ABRIL/MAIO DE 2002 NÚMERO 36 ANO 3 Capa | Saúde Geral | Contato >> Seções --------------------------------- Sala de Espera Editorial Saúde Geral Cursos e Congressos Crônicas Médicas

Para onde caminha a saúde

Vianna: lógica do mercado.

Dois estudos coordenados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) e divulgados no final do ano passado trazem um amplo panorama do futuro e da atual situação da administração da saúde no País. Um olha para o futuro e outro analisa o passado. O primeiro chama-se "Tendências do Sistema de Saúde Brasileiro", pesquisa realizada com 135 perso-nalidades brasileiras do setor. O segundo, "Medindo as Desigualdades em Saúde no Brasil: Uma Proposta de Monitoramento", realizado com o apoio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), que registra no papel a já conhecida - mas com informações surpreendentes - desigualdade social da saúde no País.

O painel sobre tendências do sistema de saúde traz, por exemplo, que os dois atributos que serão mais valorizados pela sociedade até o final desta década são qualidade técnica dos serviços, em primeiro lugar, e respeito aos direitos dos pacientes, em segundo. O que mostra a crescente conscientização dos usuários e o aumento do nível de exigência por parte deles.

Piola: administradores devem se antecipar.

O médico sanitarista Sérgio Francisco Piola, 54 anos, técnico de planejamento do IPEA e coordenador da pesquisa, propõe que os atuais administradores se antecipem a essas tendências e implantem ações voltadas para a qualidade e respeito ao paciente. Por outro lado, a pesquisa sinaliza o incremento dos serviços de home care, que deverão ser expandidos tanto na rede privada, na opinião de 91,2% dos entrevistados, quanto na pública (para 77%). A preocupação com custos assistenciais deve levar as operadoras de planos e seguros de saúde a defender mecanismos de contenção, o que "terá sérios reflexos na administração dos hospitais", na opinião de Piola.

Tendências para a década Valores sociais sobre saúde Os três atributos mais valorizados no setor da saúde serão, pela ordem: qualidade técnica, respeito aos direitos do paciente e eqüidade. As políticas setoriais darão maior ênfase à promoção da saúde e à prevenção de doenças. Apesar de reconhecidos como representativos, os conselhos e conferências de saúde são vistos como poucos eficazes. A maioria acredita que, nos próximos anos, serão aprovados dispositivos legais e mecanismos que assegurarão a autonomia do paciente, o direito de acompanhamento, de internação e o acesso ao próprio prontuário. Organização e estrutura O papel dos estados e municípios na prestação direta de serviços tenderá a se reduzir. A maioria dos pesquisados acredita que os hospitais operados pelo setor público se transformarão em entes públicos, com maior autonomia, mas submetidos a alguma forma de controle social. O setor privado empresarial será a forma organizacional que apresentará maior crescimento na oferta de serviços médico-assistenciais. A maioria dos entrevistados acha pouco provável que o Programa de Saúde da Família seja estendido a toda a população. Aspectos econômicos Continuidade do crescimento do dispêndio nacional com saúde. O gasto privado deverá crescer em ritmo superior ao gasto público. Há pessimismo quanto à eficácia das estratégias de contenção de gastos. A maioria julga que no setor público haverá separação entre as funções de financiamento e compra de serviços e as de gerência e provisão. As opiniões são que as transferências financeiras do governo federal para estados serão mais diretas, regulares e automáticas. A gratuidade no SUS será mantida para cerca de 70% dos entrevistados. Mercado e regulação A cobertura dos planos e seguros de saúde continuará aumentando na década. É esperado o impacto de medidas regulatórias no aumento da satisfação do usuário. Crescimento da ação reguladora do Estado sobre planos de saúde e setor privado em geral. Recursos humanos Crescerá o mercado de trabalho para médicos generalistas, tanto no setor público quanto na área privada. Redução gradual do regime estatutário no setor público, substituído por formas alternativas de contratação de mão-de-obra, como o regime celetista, terceirizações e cooperativas. Exigência de titulação específica para o exercício de funções de direção nos estabelecimentos públicos de saúde, principalmente nos de maior porte. Ciência e tecnologia em saúde Previsão de criação de uma agência regulatória da incorporação e inovação tecnológicas. Perfil epidemiológico O sarampo e o tétano neonatal deixarão de ser problemas de saúde pública até o final da década. O controle da malária, no entanto, não será alcançado. A expectativa é mais favorável em relação à dengue, uma vez que a maioria dos entrevistados acredita no controle da doença. A maioria não acredita na capacidade do sistema de saúde em atender, de forma adequada, no futuro próximo, as crescentes necessidades da população idosa. Fonte: Tendências do Sistema de Saúde Brasileiro - Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) - 2001.

Piola avalia ainda que a tendência, segundo o estudo, é de preservação dos princípios e diretrizes do segmento público, como universalidade, integralidade da assistência, descentralização da gestão e gratui-dade do atendimento. Já no setor privado, as tendências apontam para a continuidade no crescimento da cobertura dos planos e seguros de saúde, aumento dos gastos privados, preservação dos subsídios fiscais e aumento da oferta de serviços.

A mesma pesquisa já foi realizada em países com Uruguai e Espanha. Apesar de os resultados dependerem de variáveis políticas e culturais de cada lugar, é possível traçar tendências globais para a área da saúde: a preocupação com qualidade e direitos dos pacientes (mais uma vez), a incorporação racional de novas tecnologias e sua repercussão com os custos assistenciais, a busca de modelos mais voltados para a promoção e prevenção, a descentralização da gestão e um Estado mais regulador e financiador e menos provedor direto.

Medindo as desigualdades
Indicadores de oferta
Por mil habitantes	1990	1999	Variação
Médicos	1,23	1,6	30%
Odontólogos	0,65	0,69	6,15%
Enfermeiros	0,25	0,41	64%
Leitos SUS	3,37	2,99	- 11,3%
Ambulatórios SUS	2,84	3,40	19,7%
Médicos por região
Por mil habitantes	1990	1999	Variação
Norte	0,50	0,38	-31%
Nordeste	0,63	0,85	34%
Sudeste	1,81	2,34	29%
Sul	1,14	1,57	37%
Centro-Oeste	1,23	1,60	30%
Leitos cadastrados no SUS por região
Por mil habitantes	1990	1999	Variação
Norte	1,91	2,02	5,7%
Nordeste	2,87	2,81	-2,1%
Sudeste	3,71	3,13	-15,6%
Sul	3,85	3,18	-17,4%
Centro-Oeste	3,82	3,54	-7,3%
Acesso e utilização
Por mil habitantes	1990	1999	Variação
Internações hospitalares SUS / 100 hab.	9,24	7,19	- 22%
Consultas médicas SUS / habitante	1,91	2,19	14,7%
Cobertura vacinal DPT (3ª dose)	95,4	94,6	- 0,84%
Cobertura vacinal - sarampo	103,5	99,5	-3,8%
Cobertura vacinal - poliomielite	92,7	99,1	6,9%
Número de pessoas de cinco a 19 anos que nunca foram ao dentista
25% da população brasileira (cerca de 42 milhões de pessoas).
Indicadores de gastos
	1990	1999	Variação
Gasto do Ministério da Saúde - per capita	R$ 81,59	R$ 98,92	21,2%
Gasto médio por internação hospitalar	R$ 357,48	R$ 380,58	6,4%
Gasto médio - internação alta complexidade	R$ 3.122,42	R$ 2.292,54	-26%
Indicadores de qualidade em saúde
	1990	1999	Variação
Partos cesáreos (SUS)	32,67	24,89	- 23,8%
Porcentagem de óbitos mal definidos	18,17	14,92	- 17,9%
Hospitais Amigo da Criança/Maternidade
Segura	-	177	-
Periodicidade anual
	1990	1999	Variação
Taxa de mortalidade infantil (mil NV)	49,4	36,1	- 26,9
Esperança de vida ao nascer (masc)	62	64	3,2%
Esperança de vida ao nascer (fem)	69	72	4,7
Fonte: Medindo as desigualdades em Saúde no Brasil: Uma Proposta de monitoramento - IPEA/OPAS 2001.

"O aspecto mais importante não é tanto se essas previsões serão de fato concretizadas", lembra Sérgio Piola. "A maior utilidade está no uso que pode ser feito hoje das opiniões emitidas". Para ele, com base nas respostas dos pesquisados é possível, no decorrer da década, reorientar, ou reforçar, políticas e estratégias. "Incrementar as tendências consideradas positivas e tentar anular as negativas", afirma.

A metodologia do estudo A metodologia do estudo A metodologia utilizada no estudo "Tendências do Sistema de Saúde Brasileiro" foi uma adaptação do Método Delphi, desenvolvido nos Estados Unidos em 1952 por pesquisadores da Rand Corporation e concebido para proporcionar um instrumento de previsão no campo político e militar. Posteriormente, passou a ser utilizado com êxito no campo empresarial, de novas tecnologias, na sociologia e na saúde. A técnica procura obter uma opinião coletiva qualificada sobre determinadas questões a partir de um grupo de pessoas selecionadas, especialistas ou formadores de opinião. Basicamente, é um método qualitativo, uma vez que se baseia no conhecimento e experiência acumulados pelos entrevistados. Coordenado por Sérgio Francisco Piola e com a colaboração de Sólon Magalhães Vianna e David Vivas Consuelo, o estudo contou com a colaboração de um comitê composto por especialistas nas diversas áreas pesquisadas. Os painéis foram compostos por parlamentares, ex-ministros da saúde, dirigentes partidários, gestores do SUS, secretários e ex-secretários estaduais e municipais de saúde, dirigentes e exdirigentes do Ministério da Saúde; diretores de estabelecimentos públicos de saúde, empresários, dirigentes da rede privada, médicos, enfermeiros e representantes das organizações da sociedade civil e do Ministério Público. Foram ouvidos 138 painelistas, dos quais 105 (76,1%) participaram das duas etapas do estudo (primeiro e segundo questionários). Todos os participantes receberam o mesmo questionário e a cada um, o que é importante, foi solicitado que expressasse o próprio ponto de vista quanto à tendência esperada e não o que gostaria que acontecesse. "É a primeira vez que a técnica é utilizada no Brasil para avaliar as tendências do sistema de saúde. Já foi utilizado em outros países, como Espanha e Uruguai, com a mesma finalidade", explica Piola.

Já o estudo Medindo as Desigualdades em Saúde no Brasil, concluído em 2000 e divulgado no final de 2001, confirma a distribuição espacial de recursos físicos e humanos, particularmente na oferta de médicos. É nesse aspecto que se observam as maiores diferenças. Para o sanitarista gaúcho Sólon Magalhães Vianna, 68 anos, um dos autores do estudo (ao lado de André Nunes, James Richard Santas e Rita Bar-radas), isso sugere que a expansão das faculdades de medicina nas últimas três décadas não tem contribuído para melhorar a divisão geográfica desses recursos humanos. "Ela segue menos conduzida pelas necessidades da população do que pela lógica do mercado", analisa Vianna. A região Norte, por exemplo, têm seis vezes menos médicos que o Sudeste. "Mas, o mais grave é que esses indicadores não se reduziram. Em 1990, a relação era de 3,7 vezes".

Outra constatação importante foi que a década de 90 registrou uma redução de 22% na cobertura hospitalar do SUS. "A queda é compatível com a tendência universal de redução de oferta de leitos e a substituição de procedimentos antes realizados sob internação por alternativas ambulatoriais de igual eficácia e menor custo", explica Vianna. Ao compensar a política de desospitalização, a taxa de consultas por habitantes cresceu 14,4% ente 1995 e 1999.

Entre 1988 e 1996 as famílias de classes sociais mais baixas tiveram aumento de 22% nos gastos com assistência à saúde. Mas, em valores absolutos, o gasto per capita das famílias de todas as classes diminuiu de R$ 428 para R$ 294. Um outro estudo do IPEA conclui que a redução dos valores reais com saúde se deve ao "efeito SUS", na medida em que os usuários de menor renda estariam gastando menos com saúde do que antes da criação do sistema.

 

Para obter os estudos Os dois estudos podem ser obtidos diretamente no IPEA, pelo telefone (61) 315-5336 ou por intermédio do e-mail editbsb@ipea.gov.br ou, ainda, nos postos do IBGE nas capitais.

No campo da qualidade há uma nítida redução no percentual de óbitos mal definidos, um bom indicador de qualidade não só no sistema de informação como no da assistência médico-hospitalar. Ainda assim, a relação entre baixa escolaridade é proporção de óbitos mal definidos é alta. "A primeira e mais importante medida pública é a redução das desigualdades de renda e a melhoria da qualidade da escola fundamental", sugere Vianna. A segunda medida, para o sanitarista, é tornar o inanciamento federal para a saúde mais eqüitativo.